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Dialoguemos…

Vivimos en una sociedad donde se priorizan argumentos, narraciones y versiones relacionadas a situaciones violentas, maltrato generalizado, familias disfuncionales, parejas en conflicto y complementariamente rígidas, donde hay padres ineficaces e intolerantes, con hijos adolescentes. Desde mi experiencia profesional y personal, sólo pretendo que “Terapia familiar sistémica” sea un espacio para crear mundos posibles, tolerantes y amorosos. Y es precisamente esa tolerancia y amor que impulsó a dos de mis hijos, el mayor y la menor, Renzo y Valeria, abogado uno, fotógrafa la otra, a ayudarme con este blog. Sin ellos y sin ustedes, queridos lectores, este diálogo desde el sótano no sería posible.

La puntuación de la secuencia de hechos como técnica en la terapia familia sistémica (segunda parte)

Clínica sistémica y la puntuación como técnica.

La puntuación como técnica envuelve al terapeuta, implicándolo en la retroalimentación secuencial del dialogo con los miembros de la familia. Va escuchándolos y observando los movimientos “caracterológicos” de la familia; es decir, cómo van puntuando sus aseveraciones, primero en torno a la coalición que han construido con respecto al PI (paciente identificado).

Una madre decía: “hemos traído a Iván porque ya no sabemos qué hacer con él. Su conducta en el colegio y es peor en la casa. Me contesta e incluso me ha llegado a dar un manazo” – cita la madre al terapeuta al inicio de una sesión, mientras el padre, esposo de la señora, mama de Iván, asiente afirmativamente con la cabeza.

Recapitulemos: mediante la puntuación, es posible “secuenciar” los comportamientos de manera diversa, cada uno de los cuales da lugar a una distinta visión de la realidad.

La puntuación como técnica en la TFS sería una forma de redefinición del material que se focaliza al convertirse en una forma de “apertura”, de las características relevantes de la disfuncionalidad familiar.

La circularidad forma parte de los tres principios guía de la Escuela y el modelo milanés de terapia familiar. Es imposible como técnica de exploración no referirnos al cuestionamiento circular, cuando puntualizamos una secuencia de eventos, narrativas interaccionales significativos por las pautas y patrones que revelarían disfuncionalidades relacionales, hacemos uso del cuestionamiento circular.

Las preguntas circulares son aquellas ideadas para revelar las relaciones (diferentes) y las diferencias entre relaciones (Bateson, 1972). Hay dos formas de interrogar patrones relacionales: las preguntas tríadicas y las preguntas diádicas. Las triádicas en las cuales uno de los miembros es invitado a describir la relación entre otros dos miembros (muchas veces presentes en la sala de terapia); o bien se pregunta cómo un miembro de la familia reacciona ante el problema y cuáles son las reacciones de otros miembros ante esa reacción.

Esta forma de indagar acerca de alguien en su presencia permite evidenciar la naturaleza de las relaciones existentes (cómo se construyen mutuamente, y cómo sus relaciones son construidas). En ocasiones, se origina una serie de reacciones en la familia que proporcionan valiosa información relacional. El término “circular” hace referencia a la complejidad, a las redes de efectos recíprocos, en oposición a una concepción lineal de causa y efecto (Feixas, 2017).

Foco, focalización y puntualización. Una revisión desde los importantes modelos de terapia.

Como dice Tomm (1987: 37-38) : “Entender un sistema es entender la coherencia en su organización circular de ideas, sentimientos, acciones, personas, relaciones, grupos, acontecimientos, tradiciones, etc. que son de interés para el terapeuta sistémico. Las preguntas son circulares porque intentan dilucidar tales conexiones organizativas”.

La definición de Bateson según la cual “la información es una diferencia que produce una diferencia” es clave para entender de que la información que buscamos a través del dialogo solo puede generarse por medio de un proceso de diferenciación. El terapeuta adopta una forma de preguntar en la que selecciona ciertos fenómenos, los pone en relación (patrones relacionales) unos con otros, los compara y los distingue.

Veamos el siguiente diálogo:

Terapeuta Gino Cavani: “Sra. Julia, entremos en algunos detalles con respecto a lo que sucedió esa tarde con Ricardo. ¿Está bien?”.

Sra. Julia: Sí, doctor. Yo había llegado a la casa y encontré a Ricardo en la calle. Estaba en el parque jugando con sus amigos. Lo mire, entre a la casa y le pregunto a su tía si le había dado permiso para salir. Me responde que sí. Me entero que tenía tareas y que le había mentido a la tía para que le deje salir.

Ricardo (respondiendo desde la mesa donde está sentado armando legos): Me olvidé que tenía tareas.

Julia (Lo remeda y, dirigiéndose a él, le dice): Sí, te olvidaste. Entonces salgo por la ventana y lo llamo…

TGC: ¿Cómo lo llama?

J: Ah sí. Le grito.

R (parándose de la silla, voltea, me mira): Ella me trata mal. – Y vuelve a sentarse para armar.

Tía (se acerca sentada y dice): Luisa es celosa (refiriéndose a la niña, hija y hermana menor. Luisa tiene 4 años y estaba sentada dibujando en la mesa donde Ricardo armaba legos).

La tía hizo un viraje al tema de los celos y a la presión que debe de sentir Julia. Esta situación lo confirma Julia en su siguiente aseveración.

Julia: Sí, estoy muy estresada. Con dos hijos y sola.

Esta secuencia relevante de las pautas de interacción en esta familia monoparental extensa es significativa. Se discuten los patrones relacionales. A partir, de estas secuencias se elaboran hipótesis sobre las pautas que se reiteran. Después se prescriben tareas. Al continuar con las sesiones se puntúan las pautas relacionales y las creencias sobre las formas como se relacionan las personas de este sistema familiar.

Bibliografía

Bateson, Gregory, 1972 [1998]: Steps to an Ecology of Mind. Chicago: University of Chicago Press (trad. esp. R. Alcalde: Pasos hacia una ecología de la mente. Buenos Aires: Lohle-Lumen).

Feixas, Guillem, 2017: El cuestionamiento circular. Barcelona: Universitat de Barcelona. Facultad de Psicologia.

Tomm, Karl, 1987: “Interventive interviewing: Part. I. Strategizing as a fourth guideline for the therapist”. Family Process, Vol. 26, n. 1, pp. 3-13 (trad. esp. M. Beyebach: “La entrevista como intervención. Parte I: El diseño de estrategias como una cuarta directriz para el terapeuta”. Reproducido con el permiso de Family Process).

____, 1987a: “Interventive interviewing: Part II Reflexive questioning as a means to enable self-healing”. Family Process, Vol. 26, n. 2, pp. 167-183 (trad. esp. M. Beyebach: “La entrevista como intervención. Parte II: Las preguntas reflexivas como forma de posibilitar la auto-curación”. Reproducido con el permiso de Family Process).

____, 1988: “Interventive interviewing: part III. Family Process, vol. 27, Num. 1, pp. 1-15.

Técnicas de entrevistas y observación y su enseñanza en las universidades

En una oportunidad tuve la difícil tarea de revisar la malla curricular de una universidad (no diré el nombre) y dar mi opinión sobre algunos ítems sobre el cumplimiento de los cursos de pregrado y cursos principales y electivos según la especialidad. Posteriormente, tuve la oportunidad de leer algunas programaciones de los cursos de pregrado de otras universidades.

Es ahí donde me he encontrado con algunas sorpresas que son necesarias compartirlas con los lectores de este espacio reflexivo.

Sabemos que hoy en día son dos años de estudios generales. Yo recomendaría que se incluyan los cursos de redacción y argumentación. Recordemos que el estudiante de psicología tiene que estar versado en la forma cómo se escribe un informe psicológico, un resumen del diagnóstico psicológico, escribir monografías y finalmente la tesis para la especialización de la licenciatura.

Dos años de estudios generales ayudan en la formación de la identidad y la conciencia psicológica del estudiante. La ética y el manejo de las interacciones con las personas son espacios que no solo se presentan en los estudios de pregrado, sino también formarán parte del self de psicólogo o psicóloga, será parte de toda la carrera y se incorporaran a la profesión.

Hoy podría decir, con una experiencia clínica de casi 35 años (32 de ellos en un hospital general de EsSalud), que la formación debe ir dirigida hacia aspectos que tienen que ver con la persona del futuro psicólogo o psicóloga: intuición, irreverencia, observación participante, la capacidad de verse actuando frente al interlocutor, etc. “Paciente” o “cliente” son características que deberán ser “pulidas” en el estudiante.

Este espacio de formación de la capacidad humana del estudiante se va desarrollando en los objetivos de cada curso. Pero uno de estos cursos básicos, importantes y esenciales para la búsqueda del self del futuro psicólogo es el de “técnicas de entrevista y observación”. El curso en mención debería impartirse entre el IV o V ciclo del currículo de pregrado. Incluso debería darse antes de los cursos básicos de clínica, educativa u organizacional. Este curso es utilizado en todas las especialidades de la carrera de psicología.

Quisiera ahora compartir con ustedes algunos conceptos de José Bleger, que, si bien es cierto es un libro muy de épocas de mi formación, sigue siendo muy actual. Me refiero al libro “Temas de psicología: Entrevista y grupos”. Dice Bleger (1979: 9):

La entrevista es un instrumento fundamental del método clínico y es, por lo tanto, una técnica de investigación científica de la psicología. En cuanto técnica tiene sus propios procedimientos o reglas empericas con los cuales no sólo se amplia y se verifica el conocimiento científico, sino que al mismo tiempo se lo aplica. Como veremos esta doble faz de la técnica tiene especial gravitación en el caso de la entrevista porque ,entre otras razones, identifica o hace concluir en el psicólogo las funciones de investigador y de profesional, ya que la técnica es el punto de interacción entre la ciencia y las necesidades practicas es así que la entrevista logra la aplicación de conocimientos científicos y al mismo tiempo obtiene o posibilita llevar la vida diaria del ser humano al nivel del conocimiento y la elaboración científica. Y todo esto en un proceso ininterrumpido de interacción.

El manejo de las emociones del entrevistador y la entrevista como proceso ininterrumpido de interacciones, son dimensiones fundamentales de la entrevista.  La práctica, la experiencia y la supervisión harán que el estudiante de psicología empiece a construir un self más humanizante, la intuición y el sentido común son aspectos de la persona del futuro psicólogo.

Este debate recién empieza. Lo continuaremos.

***

Referencias:

Bleger, J., 1979: Temas de psicología (Entrevista y grupos), 10ª ed. Buenos Aires: Ediciones Nueva Visión.

 

Terapia familiar sistémica re-vinculante: algunas consideraciones técnicas

Las líneas que a continuación comparto con ustedes, asiduos lectores del modelo sistémico, no son más que un esfuerzo teórico-práctico de la experiencia clínica que, en un lapso de poco más de 20 años, vengo ejerciendo dentro de mi labor como psicólogo de Essalud, de manera específica, como terapeuta familiar.

Desde abril de 1986 (año en que ingreso a EsSalud, otrora IPSS) hasta la actualidad, los objetivos, metodología y la forma como se afrontan situaciones clínicas con diferentes personas y familias han sufrido más de una transformación. Los objetivos del afrontamiento clínico en las salas de hospitalización también se han redefinido. La observación y la manera de redefinir los problemas humanos y las situaciones del vivir han cambiado. Tal como acota Hoffman: «Al ver de otra manera pudimos pensar de otra manera» (1987: 15).

Estas reflexiones están modestamente sistematizadas para todos aquellos estudiantes, alumnos y profesionales que están interesados en la terapia familiar sistemica. Se trata de un esfuerzo de síntesis, que tiene como objetivo compartir las vivencias y el trabajo de terapia familiar que, durante mucho tiempo, he tratado de legitimar por su utilidad y logros alcanzados.

El contexto de este cambio es el Hospital «Guillermo Almenara Irigoyen», en donde las sesiones son verdaderos procesos re-vinculantes de las interacciones familiares. Las prescripciones y los cambios discontinuos, retroalimentan tales objetivos re-vinculantes entre el equipo terapéutico y la familia[1].

  1. ¿Qué es la terapia familiar sistemica re – vinculante?

«Re-vincular», según el diccionario de la lengua española es:

  1. Poner en relación dos personas o cosas fue su amor por la música lo que les vinculó. Asociar
  2. v. tr. Hacer depender una cosa de otra no debes vincular tu suerte a la de la empresa. Subordinar
  3. Presentar una cosa como fundamento de otra vincula sus errores al descuido. Fundamentar
  4. Sujetar a una persona a una obligación vinculó a sus empleados a trabajar dos horas más cada día. Obligar
  5. Derecho a sujetar a una persona sus bienes a sucesión o uso a perpetuidad.
  6. adj. Del vínculo.

Las sesiones iniciales corresponden a la primera y segunda sesión del proceso terapéutico. Si se estima que se ha logrado un buen vínculo con la familia y que todas las metas para las sesiones iniciales se han logrado durante la primera sesión, el terapeuta podrá proceder con las metas correspondientes a las sesiones intermedias.

Las familias que vemos diariamente podrían terminan siendo muy dependientes del terapeuta y del equipo terapéutico. Durante el proceso de las sesiones tenemos que comprometerlos hacia el cambio. Lo ideal es que sean las familias que lleguen a comprometerse por el cambio y su re-vinculación. Tomamos muy en cuenta la forma como se vinculan entre los miembros de la familia. Incluso comprometemos, en la medida de lo posible a los padres que en un principio se des-vinculan de las sesiones. Los invitamos, a través de misivas, a asistir a las siguientes sesiones.

Dependiendo del motivo de consulta y de la organización de la familia, podríamos vislumbrar la total desvinculación del padre de aquellos hijos o hijo en donde, incluso, no hay historia relacional con el padre. En algunos casos familiares donde hay poca o casi nula vinculación con el padre, generalmente después de la separación, el padre se desliga del hijo o hijos. En otras historias familiares nunca hubo convivencia y «lo mejor que hizo esta pareja, es el hijo o hija», quien asiste a la terapia como paciente señalado o identificado. Pero las des-vinculaciones no siempre se revelan en las historias de las separaciones entre las parejas. Hay situaciones –como en las familias extensas– en la que los padres están desligados, justificándose en los horarios de trabajo de ambos padres o por la naturaleza del trabajo, como en aquellos casos en la que el padre trabaja en minas y fuera de la región en donde vive la familia. El padre regresa a la familia cada tres semanas, por lo que quien asume la centralidad de la crianza de los hijos es la madre.

Desde los momentos iniciales del proceso de terapia familiar sistemica, el terapeuta desarrolla una relación terapéutica co-construida conjuntamente con los miembros de la familia.

Mostramos un interés y acortamos la distancia terapéutica, a través del acercamiento corporal y una actitud y escucha involucrante con la narrativa de la familia. Además de prestar atención a los tres aspectos del vínculo (facilitar un ambiente contenedor, escuchar a todos y neutralidad), desde la sesión inicial tratamos en lo posible de crear y ofrecer alternativas acerca del proceso de terapia y de resolver problemas en el sistema familia-terapeuta-equipo en el momento en que aparecen.

Para esto se requeriría del tiempo suficiente, para que el terapeuta cree un espacio emocional correctivo, desde las discusiones pre y postsesión con el equipo, y para discutir el proceso de terapia con la familia (junto a cualquier duda o preocupación que le surja con respecto a este). Pero este tiempo se agota y en muchos casos tenemos muchas familias esperando su espacio de atención.

Al final de la sesión, después de 30 o 40 minutos, hemos logrado construir una o dos hipotesis sobre la organización interaccional de la familia. Durante esta primera sesión, hemos recopilado información, y el foco que se pone en la discusión de los temas que la familia trae a terapia aún sigue siendo importantes hacia el final de la terapia, aunque el énfasis que se le da puede ser diferente. Nuestro objetivo es trascender el síntoma y la función homeostática del síntoma y empezar el proceso de despatologización del portador del síntoma. La epistemología de los sistemas complejos y las interacciones familiares nos inducen a entender sistémicamente cómo hace la familia para sostener el síntoma.

  1. La familia busca cambios.

La familia es la idea de las familias. Muchas familias son lineales, podrían actuar como «sistemas cerrados»: informaciones que vienen del exterior son prácticamente expulsadas, miran el mundo a través del problema que les sirve de «motivo de consulta», y solo desde esa manera de ver, crearán el así llamado «paciente identificado». Pueden buscar culpables a través de una causa.

Cuando una familia llega al consultorio, trayendo un problema del hijo, ven el asunto depositado en este hijo y hacia él enfilan la «artillería». No se trata tampoco de «victimizar» al niño o niña o adolescente. Estamos hablando de que el hijo o la hija es la causa de la disfunción: comportamiento anómalo, bajo rendimiento escolar, se orina en la cama, es rebelde, no hace caso, se come las uñas, es temeroso, no habla o tiene alguna dificultad neurológica o problemas en su motricidad agregada al «problema» de conducta; en fin, hay una gama de posibilidades sintomáticas, pero desde la circularidad es imposible convencer a los padres que hay síntomas que están sobreimplicados en el circuito relacional sintomático de la familia. Es decir, los síntomas desde la óptica sistémica no son lineales, sino que están sometidos al ojo complejo del observador o terapeuta familiar.

Los padres tampoco se perciben como implicados en la problemática del hijo o hija, y el motivo de conducta, generalmente, identifica a un solo miembro de la familia poseedor de la «patología». Las familias no tienen una visión sistémica de su sufrimiento, problema o queja.

  1. La terapia familiar sistemica re-vinculante.

La terapia familiar sistémica re-vinculante se funda en los preceptos del modelo sistémico, que tiene como conjunción la teoría general de sistemas, la cibernética y los axiomas de la pragmática de la comunicación humana. En la TFSR-V, los conceptos cibernéticos son aplicados a sistemas humanos. Su meta es el cambio. Por ejemplo:

  • Un cambio en la percepción del problema para disolver el conflicto generará un cambio en las distancias de los miembros de la familia.
  • El sufrimiento se verá desde el cambio de la desvinculación a la re-vinculación. Por ejemplo: entre los padres como pareja o en el eje parento-filial, o en la relación de los padres con los hijos. La re-vinculación generará nuevas formas de vincularse.
  • Cuando los llamados problemas son percibidos y redefinidos por el sistema terapéutico, la relación entre los miembros de la familia se re-vinculan, es decir cambian las reglas de la relacion y los síntomas desaparecen.
  • El desarrollo de la convivencia mutua debe tornarse posible.
  • Una desfocalización del problema genera un cambio en la visión de esta. Esta nueva visión es ecosistémica, incluye a los miembros de la familia presentes en la sesión y en los ausentes que pertenecen a la familia extensa.

En cierta ocasión, llegaron al consultorio una pareja de padres con dos niños pequeños. Uno de ellos presentaba tics, irritabilidad y dificultades para adaptarse. Los padres iniciaron el diálogo y rápidamente se vieron involucrados en la sesión: discutían, se miraban con resentimiento y se culpaban mutuamente. Les dije que en esta guerra los más sacrificados eran los niños. Ellos se habían sentado en medio de los padres, y les pedí que jugaran con los juguetes que están dentro de la sala de terapia, mientras que los padres se miraban sorprendidos de sus propios actos. «Están peleando sobre los cuerpos de los hijos», les dije.

No podemos ayudar a este niño a solucionar sus síntomas, si no implicamos la conducta relacional de los padres. Después comprendimos que la conducta del hijo no es más que un «acting» de la relación entre los padres. Podría parecer una desviación que hace el niño para «estabilizar» desacuerdos, enfrentamientos soterrados de los padres o un cuestionamiento sintomático de las distancias desamorosas, que el niño podría sentir de algunos de los padres. Era necesario re-vincular a los padres como pareja.

Si los síntomas no son lineales desde el ojo del observador, entonces hay síntomas que aparecen en un momento significativo de la vida diaria de la familia. Haley (1980: 6), definía esta ecuación sintomática como el circuito sintomático sostenido por la conducta «estratégica» de los miembros de la familia. Los síntomas son sobreimplicantes, no tienen una linealidad, pero aparecen conjugando una serie de eventos dentro de la familia.

  1. Sobre la escucha sistémica.

 Según Cloe Madanes (2011: 73), los niños se inmolan por benevolencia asumiendo, a través de su conducta, el problema relacional de los padres. Pero no siempre la conducta sintomática de los niños cumple la función de «termostato» con respecto a una conyugalidad disarmónica de los padres. Creo que el síntoma de uno de los hijos está inmerso en un juego relacional, donde los demás miembros del sistema, producen, mantienen y «hacen» conductas relacionales para sostener el síntoma.

Este contexto nos impone, entonces, un cambio de lente en la mirada de la patología del niño o de los hijos. «No podemos mirar el árbol si no miramos el bosque». Incluso los niños podrían convertirse en buenos «coterapeutas» y añadir la visión que ellos tienen del problema –una vez desfocalizado o dirigido este hacia una relación de pareja disfuncional– a las hipótesis que vamos organizando en función del material significativo que va apareciendo durante las sesiones de terapia familiar.

Este mensaje del terapeuta sistémico para «poner a un lado», el síntoma y a su poseedor, hace que la familia o la pareja se coloque en la posición de co-responsabilidad del proceso terapéutico y el inicio de una mirada diferente del problema. Más o menos nos referimos a la despatologización del paciente identificado, que, a lo largo de la historia de la salud mental, mucho ha contribuido la literatura de Thomas Szasz o las reivindicaciones existenciales de la psiquiatría social de Franco Basaglia en Trieste y Garitzia, modificando significativamente el status del paciente o del «loco», dándole los suficientes recursos para su resocialización.

Una visión amplificada desde la visión sistémica de la demanda, se dirigirá, entonces, hacia la lógica parental. Sin embargo, tenemos que descifrar, cual es el lugar del síntoma, a través del hijo o hija, en la familia. Los padres se interrogarán buscando respuestas desde sí mismos. Es posible, aquí, que surjan indicaciones por parte de la familia de la necesidad de un cambio, siempre y cuando se les dirija hacia el interjuego familiar. Es decir, las conductas relacionales de cada uno de los miembros, pero interactuando entre ellos.

Por ejemplo, la pareja inicia un diálogo tenso, de miradas furtivas, de acusaciones y la voz de ellos empieza a hacerse cada vez más firme; ya no se miran y buscan que «alguien» los frene. Carlitos, que estaba absorbido por su juego con un rompecabezas, dejó de armar se paró y se ubicó exactamente en medio de las sillas que ocupaban los padres, alzó los brazos y gritó: ¡Alto! Los padres se callaron, miraron al terapeuta y sin quedarse atónitos por el grito de Carlitos, asumieron una actitud de conspiración. Carlitos formaba la danza de desacuerdos entre los padres, pero el niño también ya era parte del circuito sintomático. El síntoma está en el juego que los miembros de la familia propician.

La «escucha sistémica re-vinculante» se desarrolla desde los fundamentos y preceptos epistemológicos que sostienen una visión del mundo y de la vida, de una forma compleja, circular y constructivista. Es una metaforización del terapeuta que le permite ingresar en el mundo relacional des-vinculado de la familia. Los pliegues relacionales, las ilaciones que se van hilvanando en los interjuegos sistémicos familiares.

Otro grupo de familias que acuden a terapia familiar son aquellas que traen a un niño o niña o adolescente por discapacidad. Esta discapacidad puede ser orgánica o genética. Pueden ser niños o niñas con síndrome de Down o con el diagnóstico de trastorno del espectro autista (TEA). Cuando estamos frente a este tipo de familia, actuamos mucho más comprometidos en nuestra participación y nos focalizamos en la interacción con el niño o niña que padece esta limitación. Nos acercamos, podemos tocar su hombro, saludarlos direccionando el contacto a través de la mano, los llamamos por su nombre; lo que queremos lograr es el contacto con el niño o la niña en especial. Los padres observan, y, desde nuestra, resonancia hacemos el contacto. Estos aspectos de la activación emotiva y la reciprocidad corpórea, como lo ha definido Zappella (1992) coincide significativamente con el trabajo de nosotros. Frente al niño autista, ponemos la relacion por delante y después el mensaje hacia el niño. Paralelamente tomamos toda la historia interaccional de los padres con el niño o la niña. Nos interesan las pautas de cada uno de los padres y las vicisitudes que acontecieron para ir aceptando al niño. Como fueros aceptando las caracteristicas de este padecimiento en el hijo.

CONCLUSIONES.

Las familias son sistemas complejos e inestables. Pasamos por ciclos de vida complejos. Los subsistemas que construyen la totalidad-integración del sistema familiar ya no, enmarcan un solo tipo de familia. La Clinica de la terapia familiar autóctona, es decir hablamos de la familia peruana actual, o por lo menos en estos 15 o 20 años, se ha tipologizado en familias nucleares-externas.  Los padres ya abuelos terminan criando a sus propios nietos como hijos. Padres que trabajan todo el día, y nietos que mantienen ocupados a los abuelos para legitimar su presencia en la familia extensa. Incluso podríamos ver triangulaciones entre abuelas, hijas/madres y nietos. El objetivo de la terapia familiar sistemica en nuestro medio es, entonces una terapia familiar re-vinculante.

REFERENCIAS.

Haley, J., 1976 [1980]: Problem-Solving Therapy. New Strategies for Effective Family Therapy. San Francisco: Jossey Bass and Behavioral Sciences (trad. esp. Z. J. Valcárcel: Terapia para resolver problemas. Nuevas estrategias para una terapia familiar eficaz. Buenos Aires: Amorrortu).

Hoffman, L., 1981 [1987]: Foundations of Family Therapy. A Conceptual Framework for Systems Change. Nueva York: Basic Books (trad. esp. J. J. Utrilla: Fundamentos de terapia familiar. Un marco conceptual para el cambio de sistemas. México DF: Fondo de Cultura Económica).

Madanes, C., 1984: Terapia familiar estratégica. Buenos Aires: Amorrortu.

Zappella, M., 1984 [1992]: Non vedo, non sento, non parlo. Autismo infantile: come i genitori possono guarire da soli i prorio figli. Milán: Mondadori (trad. esp. I. Arias: No veo, no oigo, no hablo. El autismo infatil. Buenos Aires: Paidós).

***

[1] El contexto de la atención cambió ostensiblemente, a pesar de que al inicio fue un hospital grande y con un sinnúmero de consultorios médicos de todas las especializaciones médicas, dirigidas hacia la atención compleja y super-especializadas para pacientes asegurados y sus familias. No obstante, hoy en día ya colapsó. En noviembre de 2013 se inauguró el nuevo edificio de consultorios externos, llamado «la torre», edificio de seis pisos. Lo que entonces eran los consultorios externos antiguos, se han llenado de oficinas administrativas y espacios físicos destinados a los departamentos y gerencias médicas en su generalidad. Asimismo, en estos últimos 10 o 15 años se incrementó exponencialmente el número de asegurados, y este incremento también genero una estadística monstruosa en las atenciones y consultas. Tal es así, que hoy en día ya no se habla de atención de calidad (aunque el epitafio del logo de EsSalud sea «Humanizando la atención”) sino de la producción; es decir, la cantidad de consultas se generan, independientemente de cómo se atiende a la persona del paciente. Nótese que estamos hablando específicamente de la atención a través de consultorios externos. Se trata de ambiente con un sistema de gestión en el que mi trabajo se hace cada vez más incesante, tanto en la producción de consultas y atenciones, como en el tiempo de atención por paciente y por familia. La fractura que existe en la actualidad, es que las derivaciones –que son, en un buen número, «urgencias» para terapia familiar– no se toma en cuenta el tiempo de atención de acuerdo a las necesidades prácticas. Además, siendo familias que están en un proceso sintomático desvinculante en las interacciones y que mantienen el contexto disfuncional –en el que aparece el paciente señalado– no es conveniente citarlas con un diferimiento tan espaciado. Por ello, a veces es necesario otorgarles citas adicionales, y cuando estas citas adicionales se suman a las citas normales por programación, terminamos atendiendo entre 9 y 10 sesiones de terapia familiar en un lapso de cuatro horas.

 

Homeostasis y los aportes de Paul F. Dell

El concepto de homeostasis fue introducido en la fisiología en 1932 por W. Cannon para explicar la constancia relativa de ciertas dimensiones fisiológicas, como, por ejemplo, la temperatura del cuerpo de los mamíferos que se mantiene constante frente a la temperatura cambiante del ambiente externo.

La homeostasis es la propiedad de un sistema que define su nivel de respuesta y de adaptación al contexto. Es el nivel de adaptación permanente del sistema o su tendencia a la supervivencia dinámica. Los sistemas altamente homeostáticos sufren transformaciones estructurales, en igual medida que el contexto las sufre, y ambos actúan como condicionantes del nivel de evolución.

Así pues, la homeostasis, también llamada “morfostasis”, sería la estabilización estructural del sistema, con fluctuaciones dentro de ciertos límites.

El concepto opuesto a morfostasis es el de “morfogénesis”. Este concepto lo introdujo Maruyama para describir fenómenos de cambio de las estructuras de un sistema, gracias a la retroalimentación positiva.

Un resultado de la morfogénesis es un aumento de la diferenciación de las partes componentes del sistema, por medio de la cual cada uno puede desarrollar su propia complejidad permaneciendo en relación funcional con la totalidad. En vez de enfatizar la “autocorrección” de la homeostasis, se enfatiza la “autodirección” de la morfogénesis.

El concepto de homeostasis nos remite a la época de oro del grupo liderado por Gregory Bateson y Don Jackson, en cuanto a las investigaciones sobre la noción de homeostasis familiar y esquizofrenia, tal como lo reseña exhaustivamente Jackson en el ensayo titulado “Interacción familiar, homeostasis familiar y psicoterapia familiar conjunta” de la obra Interacción Familiar, clásica compaginación de las investigaciones que iniciaron el derrotero de la terapia familiar sistémica.

Tal como Dell lo argumenta en un artículo publicado en Family Process:

“El concepto de homeostasis ha sido uno de los principales ladrillos, sino la piedra fundamental, de la construcción de la teoría familiar y de la terapia familiar. Designado para dar cuenta de la estabilidad percibida en los sistemas (y de los síntomas), el de homeostasis es un concepto epistemológicamente defectuoso que ha sido utilizado repetidamente al servicio de interpretaciones sistémicas dualistas y vitalistas. Por consiguiente, la homeostasis ha llevado a formulaciones clínicas caprichosas y a una gran cantidad de teorizaciones rebuscadas. Este trabajo sostiene que la noción de homeostasis es fundamentalmente inconsistente con una epistemología sistémica y debe ser reemplazada por el concepto más compatible de coherencia. Mientras que la homeostasis es un concepto heurístico que no forma parte de una teoría más abarcadora, el concepto de coherencia es inseparable de la epistemología en la que está enraizada” (Family Process, Vol. 21: 21-41, 1982).

Dell, en realidad, va más allá del concepto de homeostasis, incluyendo en la reflexión dos conceptos: encaje y causalidad.

La de “encaje” es la más general de las dos nociones. La noción de encaje simplemente postula que las conductas que tienen lugar en el sistema familiar tienen una complementariedad general; encajan juntas. De otro lado, la “causalidad” es una interpretación particular del encaje que considera que la complementariedad observada tiene la forma: A causa B.

Por ejemplo, los padres malos enferman a sus hijos. Esta es la tesis de Fromm-Reichmann sobre la etiología de la esquizofrenia. Así, linealmente diríamos que un hijo esquizofrénico debe tener una madre esquizofrenógena, pero no siempre es así.

El fracaso de los teóricos clínicos en hacer la distinción entre encaje y causalidad ha sido el mayor responsable de la confusión respecto de la homeostasis familiar. Específicamente, hubo una tendencia recurrente a considerar que encaje (i. e., complementariedad) implica causalidad (i. e., interacciones de causalidad circular mutua o hasta lineal).

Así, el término homeostasis podría enriquecerse si se tiene en cuanta los principios de complementariedad, integración y totalidad de los sistemas vivos, como la familia.

Los momentos iniciales –e incluso hasta la década del 80– con los aportes investigativos del grupo de Milán, los terapeutas sistémicos habían hecho de la terapia una especie de “laboratorio” de experiencias clínicas para el estudio del enraizamiento de la familia y las patologías, al principio la esquizofrenia, después la anorexia y cuadros más perturbados de la personalidad. Del doble mensaje pasamos, pues, a los llamados “juegos psicóticos de la familia” con los desarrollos de Mara Selvini.

Tenemos, entonces, que cambió nuestra manera de observar y también nuestra manera de pensar y de actuar. No es posible desechar la teoría de los sistemas; debemos, entonces, conjugar la teoría de los conceptos fundantes de la terapia familiar y la práctica clínica de esta. Solo así podemos avanzar en nuestras deducciones acerca de las hipótesis sistémicas de los juegos familiares. Solo así podremos mirar a las familias como sistemas complejos: no lineales, sino con fluctuaciones e inestables, con situaciones inesperadas.

Tal como es la vida.

Terapia familiar sistémica y derivación

Toda derivación a terapia familiar debería sustentarse en los criterios que generan una deducción en el derivador. La derivación no enfoca la disfunción familiar que podría estar provocando y manteniendo el síntoma, a no ser que se desborde la violencia, haya alguna denuncia o algún vecino constate el maltrato físico y psicológico de algún miembro de la familia -generalmente alguno de los padres- que justificaría la necesidad de terapia familiar.

La derivación del paciente señalado o identificado por la familia influye en el derivador, medico, psiquiatra, profesora del colegio, un familiar, etc.

Aquí algunas circunstancias en donde puede justificarse esta derivación:

  • La profesora o un tutor del colegio nos dice  que nuestro hijo tiene problemas en el colegio y  tiene un “mal comportamiento”.
  • Cuando nuestro hijo no aprende las lecciones –a pesar del esfuerzo– en el colegio y en casa.
  • Cuando hay violencia o malos tratos dentro de la familia, como parte de la comunicación familiar y que, de alguna manera, está afectando a los hijos.
  • Los duelos familiares, si bien son formas naturales de afrontar la muerte y el fallecimiento de un miembro significativo de la familia, la pérdida se hace mucho más traumática cuando quien fallece es un hijo y de manera inesperada.
  • Un miembro familiar sufre una  “enfermedad biológica”, degenerativa e invalidante, generando aflicción y crisis familiar.
  • Cuando los padres se separan o cuando están ante una separación inminente, ya que los hijos se triangulan o en el proceso de separación se judicializa, enfrentando a los hijos contra el progenitor.
  • Cuando nuestro hijo se siente triste o deprimido por problemas en la relación familiar.
  • Cuando uno de nuestros hijos “se introduce” en medio de la relación de pareja de los padres, tratando de desviar hacia su conducta el problema familiar.
  • Cuando nuestra hija de 14 años se va de la casa a vivir con la amiga, a pesar de que nos dijo que se iba a escapar.
  • Cuando nuestro hijo de 19 años decide dejar la universidad para trabajar, pero los padres descubren que ha estado faltando a clases y esta desaprobado en varios cursos.
  • Cuando nuestro hijo de 6 años aún duerme en la cama de los padres, teniendo su dormitorio y propia cama, y los padres se sienten impotentes de su sobre apego hacia ellos.
  • Cuando nuestro hijo tiene dificultades para hablar y se traba, a pesar de que en un inicio hablaba bien.
  • Cuando la conducta de la pareja genera de que nuestro hijo de 12 años se coaligue con mamá contra papá.
  • Cuando los padres no solo discuten sino se agreden delante de los hijos.
  • Cuando papá regresa a casa de manera reiterada ebrio y tira las cosas de la casa, insulta y pega a mamá.
  • Cuando la abuela desautoriza a la madre del nieto.
  • Cuando nuestra hija de 15 años sale embarazada.
  • Cuando los padres discuten por las tareas que lleva el hijo a la casa.
  • Cuando un miembro de la familia se suicida.
  • Cuando nuestro hijo tiene conductas y/o comportamientos repetitivos, y los padres se angustian.
  • Cuando nuestro hijo se relaciona o comunica de un modo en que los demás “no lo entienden”.
  • Cuando los padres “descubren” que el hijo o la hija fuma marihuana en el colegio, en la calle o en la casa.
  • Cuando una pareja joven decide casarse.
  • Cuando una pareja con hijos de un anterior compromiso decide unirse.

La lista es interminable. Y tú, ¿para qué acudirías a una terapia familiar?