Terapia familiar sistémica re-vinculante: algunas consideraciones técnicas

Las líneas que a continuación comparto con ustedes, asiduos lectores del modelo sistémico, no son más que un esfuerzo teórico-práctico de la experiencia clínica que, en un lapso de poco más de 20 años, vengo ejerciendo dentro de mi labor como psicólogo de Essalud, de manera específica, como terapeuta familiar.

Desde abril de 1986 (año en que ingreso a EsSalud, otrora IPSS) hasta la actualidad, los objetivos, metodología y la forma como se afrontan situaciones clínicas con diferentes personas y familias han sufrido más de una transformación. Los objetivos del afrontamiento clínico en las salas de hospitalización también se han redefinido. La observación y la manera de redefinir los problemas humanos y las situaciones del vivir han cambiado. Tal como acota Hoffman: «Al ver de otra manera pudimos pensar de otra manera» (1987: 15).

Estas reflexiones están modestamente sistematizadas para todos aquellos estudiantes, alumnos y profesionales que están interesados en la terapia familiar sistemica. Se trata de un esfuerzo de síntesis, que tiene como objetivo compartir las vivencias y el trabajo de terapia familiar que, durante mucho tiempo, he tratado de legitimar por su utilidad y logros alcanzados.

El contexto de este cambio es el Hospital «Guillermo Almenara Irigoyen», en donde las sesiones son verdaderos procesos re-vinculantes de las interacciones familiares. Las prescripciones y los cambios discontinuos, retroalimentan tales objetivos re-vinculantes entre el equipo terapéutico y la familia[1].

  1. ¿Qué es la terapia familiar sistemica re – vinculante?

«Re-vincular», según el diccionario de la lengua española es:

  1. Poner en relación dos personas o cosas fue su amor por la música lo que les vinculó. Asociar
  2. v. tr. Hacer depender una cosa de otra no debes vincular tu suerte a la de la empresa. Subordinar
  3. Presentar una cosa como fundamento de otra vincula sus errores al descuido. Fundamentar
  4. Sujetar a una persona a una obligación vinculó a sus empleados a trabajar dos horas más cada día. Obligar
  5. Derecho a sujetar a una persona sus bienes a sucesión o uso a perpetuidad.
  6. adj. Del vínculo.

Las sesiones iniciales corresponden a la primera y segunda sesión del proceso terapéutico. Si se estima que se ha logrado un buen vínculo con la familia y que todas las metas para las sesiones iniciales se han logrado durante la primera sesión, el terapeuta podrá proceder con las metas correspondientes a las sesiones intermedias.

Las familias que vemos diariamente podrían terminan siendo muy dependientes del terapeuta y del equipo terapéutico. Durante el proceso de las sesiones tenemos que comprometerlos hacia el cambio. Lo ideal es que sean las familias que lleguen a comprometerse por el cambio y su re-vinculación. Tomamos muy en cuenta la forma como se vinculan entre los miembros de la familia. Incluso comprometemos, en la medida de lo posible a los padres que en un principio se des-vinculan de las sesiones. Los invitamos, a través de misivas, a asistir a las siguientes sesiones.

Dependiendo del motivo de consulta y de la organización de la familia, podríamos vislumbrar la total desvinculación del padre de aquellos hijos o hijo en donde, incluso, no hay historia relacional con el padre. En algunos casos familiares donde hay poca o casi nula vinculación con el padre, generalmente después de la separación, el padre se desliga del hijo o hijos. En otras historias familiares nunca hubo convivencia y «lo mejor que hizo esta pareja, es el hijo o hija», quien asiste a la terapia como paciente señalado o identificado. Pero las des-vinculaciones no siempre se revelan en las historias de las separaciones entre las parejas. Hay situaciones –como en las familias extensas– en la que los padres están desligados, justificándose en los horarios de trabajo de ambos padres o por la naturaleza del trabajo, como en aquellos casos en la que el padre trabaja en minas y fuera de la región en donde vive la familia. El padre regresa a la familia cada tres semanas, por lo que quien asume la centralidad de la crianza de los hijos es la madre.

Desde los momentos iniciales del proceso de terapia familiar sistemica, el terapeuta desarrolla una relación terapéutica co-construida conjuntamente con los miembros de la familia.

Mostramos un interés y acortamos la distancia terapéutica, a través del acercamiento corporal y una actitud y escucha involucrante con la narrativa de la familia. Además de prestar atención a los tres aspectos del vínculo (facilitar un ambiente contenedor, escuchar a todos y neutralidad), desde la sesión inicial tratamos en lo posible de crear y ofrecer alternativas acerca del proceso de terapia y de resolver problemas en el sistema familia-terapeuta-equipo en el momento en que aparecen.

Para esto se requeriría del tiempo suficiente, para que el terapeuta cree un espacio emocional correctivo, desde las discusiones pre y postsesión con el equipo, y para discutir el proceso de terapia con la familia (junto a cualquier duda o preocupación que le surja con respecto a este). Pero este tiempo se agota y en muchos casos tenemos muchas familias esperando su espacio de atención.

Al final de la sesión, después de 30 o 40 minutos, hemos logrado construir una o dos hipotesis sobre la organización interaccional de la familia. Durante esta primera sesión, hemos recopilado información, y el foco que se pone en la discusión de los temas que la familia trae a terapia aún sigue siendo importantes hacia el final de la terapia, aunque el énfasis que se le da puede ser diferente. Nuestro objetivo es trascender el síntoma y la función homeostática del síntoma y empezar el proceso de despatologización del portador del síntoma. La epistemología de los sistemas complejos y las interacciones familiares nos inducen a entender sistémicamente cómo hace la familia para sostener el síntoma.

  1. La familia busca cambios.

La familia es la idea de las familias. Muchas familias son lineales, podrían actuar como «sistemas cerrados»: informaciones que vienen del exterior son prácticamente expulsadas, miran el mundo a través del problema que les sirve de «motivo de consulta», y solo desde esa manera de ver, crearán el así llamado «paciente identificado». Pueden buscar culpables a través de una causa.

Cuando una familia llega al consultorio, trayendo un problema del hijo, ven el asunto depositado en este hijo y hacia él enfilan la «artillería». No se trata tampoco de «victimizar» al niño o niña o adolescente. Estamos hablando de que el hijo o la hija es la causa de la disfunción: comportamiento anómalo, bajo rendimiento escolar, se orina en la cama, es rebelde, no hace caso, se come las uñas, es temeroso, no habla o tiene alguna dificultad neurológica o problemas en su motricidad agregada al «problema» de conducta; en fin, hay una gama de posibilidades sintomáticas, pero desde la circularidad es imposible convencer a los padres que hay síntomas que están sobreimplicados en el circuito relacional sintomático de la familia. Es decir, los síntomas desde la óptica sistémica no son lineales, sino que están sometidos al ojo complejo del observador o terapeuta familiar.

Los padres tampoco se perciben como implicados en la problemática del hijo o hija, y el motivo de conducta, generalmente, identifica a un solo miembro de la familia poseedor de la «patología». Las familias no tienen una visión sistémica de su sufrimiento, problema o queja.

  1. La terapia familiar sistemica re-vinculante.

La terapia familiar sistémica re-vinculante se funda en los preceptos del modelo sistémico, que tiene como conjunción la teoría general de sistemas, la cibernética y los axiomas de la pragmática de la comunicación humana. En la TFSR-V, los conceptos cibernéticos son aplicados a sistemas humanos. Su meta es el cambio. Por ejemplo:

  • Un cambio en la percepción del problema para disolver el conflicto generará un cambio en las distancias de los miembros de la familia.
  • El sufrimiento se verá desde el cambio de la desvinculación a la re-vinculación. Por ejemplo: entre los padres como pareja o en el eje parento-filial, o en la relación de los padres con los hijos. La re-vinculación generará nuevas formas de vincularse.
  • Cuando los llamados problemas son percibidos y redefinidos por el sistema terapéutico, la relación entre los miembros de la familia se re-vinculan, es decir cambian las reglas de la relacion y los síntomas desaparecen.
  • El desarrollo de la convivencia mutua debe tornarse posible.
  • Una desfocalización del problema genera un cambio en la visión de esta. Esta nueva visión es ecosistémica, incluye a los miembros de la familia presentes en la sesión y en los ausentes que pertenecen a la familia extensa.

En cierta ocasión, llegaron al consultorio una pareja de padres con dos niños pequeños. Uno de ellos presentaba tics, irritabilidad y dificultades para adaptarse. Los padres iniciaron el diálogo y rápidamente se vieron involucrados en la sesión: discutían, se miraban con resentimiento y se culpaban mutuamente. Les dije que en esta guerra los más sacrificados eran los niños. Ellos se habían sentado en medio de los padres, y les pedí que jugaran con los juguetes que están dentro de la sala de terapia, mientras que los padres se miraban sorprendidos de sus propios actos. «Están peleando sobre los cuerpos de los hijos», les dije.

No podemos ayudar a este niño a solucionar sus síntomas, si no implicamos la conducta relacional de los padres. Después comprendimos que la conducta del hijo no es más que un «acting» de la relación entre los padres. Podría parecer una desviación que hace el niño para «estabilizar» desacuerdos, enfrentamientos soterrados de los padres o un cuestionamiento sintomático de las distancias desamorosas, que el niño podría sentir de algunos de los padres. Era necesario re-vincular a los padres como pareja.

Si los síntomas no son lineales desde el ojo del observador, entonces hay síntomas que aparecen en un momento significativo de la vida diaria de la familia. Haley (1980: 6), definía esta ecuación sintomática como el circuito sintomático sostenido por la conducta «estratégica» de los miembros de la familia. Los síntomas son sobreimplicantes, no tienen una linealidad, pero aparecen conjugando una serie de eventos dentro de la familia.

  1. Sobre la escucha sistémica.

 Según Cloe Madanes (2011: 73), los niños se inmolan por benevolencia asumiendo, a través de su conducta, el problema relacional de los padres. Pero no siempre la conducta sintomática de los niños cumple la función de «termostato» con respecto a una conyugalidad disarmónica de los padres. Creo que el síntoma de uno de los hijos está inmerso en un juego relacional, donde los demás miembros del sistema, producen, mantienen y «hacen» conductas relacionales para sostener el síntoma.

Este contexto nos impone, entonces, un cambio de lente en la mirada de la patología del niño o de los hijos. «No podemos mirar el árbol si no miramos el bosque». Incluso los niños podrían convertirse en buenos «coterapeutas» y añadir la visión que ellos tienen del problema –una vez desfocalizado o dirigido este hacia una relación de pareja disfuncional– a las hipótesis que vamos organizando en función del material significativo que va apareciendo durante las sesiones de terapia familiar.

Este mensaje del terapeuta sistémico para «poner a un lado», el síntoma y a su poseedor, hace que la familia o la pareja se coloque en la posición de co-responsabilidad del proceso terapéutico y el inicio de una mirada diferente del problema. Más o menos nos referimos a la despatologización del paciente identificado, que, a lo largo de la historia de la salud mental, mucho ha contribuido la literatura de Thomas Szasz o las reivindicaciones existenciales de la psiquiatría social de Franco Basaglia en Trieste y Garitzia, modificando significativamente el status del paciente o del «loco», dándole los suficientes recursos para su resocialización.

Una visión amplificada desde la visión sistémica de la demanda, se dirigirá, entonces, hacia la lógica parental. Sin embargo, tenemos que descifrar, cual es el lugar del síntoma, a través del hijo o hija, en la familia. Los padres se interrogarán buscando respuestas desde sí mismos. Es posible, aquí, que surjan indicaciones por parte de la familia de la necesidad de un cambio, siempre y cuando se les dirija hacia el interjuego familiar. Es decir, las conductas relacionales de cada uno de los miembros, pero interactuando entre ellos.

Por ejemplo, la pareja inicia un diálogo tenso, de miradas furtivas, de acusaciones y la voz de ellos empieza a hacerse cada vez más firme; ya no se miran y buscan que «alguien» los frene. Carlitos, que estaba absorbido por su juego con un rompecabezas, dejó de armar se paró y se ubicó exactamente en medio de las sillas que ocupaban los padres, alzó los brazos y gritó: ¡Alto! Los padres se callaron, miraron al terapeuta y sin quedarse atónitos por el grito de Carlitos, asumieron una actitud de conspiración. Carlitos formaba la danza de desacuerdos entre los padres, pero el niño también ya era parte del circuito sintomático. El síntoma está en el juego que los miembros de la familia propician.

La «escucha sistémica re-vinculante» se desarrolla desde los fundamentos y preceptos epistemológicos que sostienen una visión del mundo y de la vida, de una forma compleja, circular y constructivista. Es una metaforización del terapeuta que le permite ingresar en el mundo relacional des-vinculado de la familia. Los pliegues relacionales, las ilaciones que se van hilvanando en los interjuegos sistémicos familiares.

Otro grupo de familias que acuden a terapia familiar son aquellas que traen a un niño o niña o adolescente por discapacidad. Esta discapacidad puede ser orgánica o genética. Pueden ser niños o niñas con síndrome de Down o con el diagnóstico de trastorno del espectro autista (TEA). Cuando estamos frente a este tipo de familia, actuamos mucho más comprometidos en nuestra participación y nos focalizamos en la interacción con el niño o niña que padece esta limitación. Nos acercamos, podemos tocar su hombro, saludarlos direccionando el contacto a través de la mano, los llamamos por su nombre; lo que queremos lograr es el contacto con el niño o la niña en especial. Los padres observan, y, desde nuestra, resonancia hacemos el contacto. Estos aspectos de la activación emotiva y la reciprocidad corpórea, como lo ha definido Zappella (1992) coincide significativamente con el trabajo de nosotros. Frente al niño autista, ponemos la relacion por delante y después el mensaje hacia el niño. Paralelamente tomamos toda la historia interaccional de los padres con el niño o la niña. Nos interesan las pautas de cada uno de los padres y las vicisitudes que acontecieron para ir aceptando al niño. Como fueros aceptando las caracteristicas de este padecimiento en el hijo.

CONCLUSIONES.

Las familias son sistemas complejos e inestables. Pasamos por ciclos de vida complejos. Los subsistemas que construyen la totalidad-integración del sistema familiar ya no, enmarcan un solo tipo de familia. La Clinica de la terapia familiar autóctona, es decir hablamos de la familia peruana actual, o por lo menos en estos 15 o 20 años, se ha tipologizado en familias nucleares-externas.  Los padres ya abuelos terminan criando a sus propios nietos como hijos. Padres que trabajan todo el día, y nietos que mantienen ocupados a los abuelos para legitimar su presencia en la familia extensa. Incluso podríamos ver triangulaciones entre abuelas, hijas/madres y nietos. El objetivo de la terapia familiar sistemica en nuestro medio es, entonces una terapia familiar re-vinculante.

REFERENCIAS.

Haley, J., 1976 [1980]: Problem-Solving Therapy. New Strategies for Effective Family Therapy. San Francisco: Jossey Bass and Behavioral Sciences (trad. esp. Z. J. Valcárcel: Terapia para resolver problemas. Nuevas estrategias para una terapia familiar eficaz. Buenos Aires: Amorrortu).

Hoffman, L., 1981 [1987]: Foundations of Family Therapy. A Conceptual Framework for Systems Change. Nueva York: Basic Books (trad. esp. J. J. Utrilla: Fundamentos de terapia familiar. Un marco conceptual para el cambio de sistemas. México DF: Fondo de Cultura Económica).

Madanes, C., 1984: Terapia familiar estratégica. Buenos Aires: Amorrortu.

Zappella, M., 1984 [1992]: Non vedo, non sento, non parlo. Autismo infantile: come i genitori possono guarire da soli i prorio figli. Milán: Mondadori (trad. esp. I. Arias: No veo, no oigo, no hablo. El autismo infatil. Buenos Aires: Paidós).

***

[1] El contexto de la atención cambió ostensiblemente, a pesar de que al inicio fue un hospital grande y con un sinnúmero de consultorios médicos de todas las especializaciones médicas, dirigidas hacia la atención compleja y super-especializadas para pacientes asegurados y sus familias. No obstante, hoy en día ya colapsó. En noviembre de 2013 se inauguró el nuevo edificio de consultorios externos, llamado «la torre», edificio de seis pisos. Lo que entonces eran los consultorios externos antiguos, se han llenado de oficinas administrativas y espacios físicos destinados a los departamentos y gerencias médicas en su generalidad. Asimismo, en estos últimos 10 o 15 años se incrementó exponencialmente el número de asegurados, y este incremento también genero una estadística monstruosa en las atenciones y consultas. Tal es así, que hoy en día ya no se habla de atención de calidad (aunque el epitafio del logo de EsSalud sea «Humanizando la atención”) sino de la producción; es decir, la cantidad de consultas se generan, independientemente de cómo se atiende a la persona del paciente. Nótese que estamos hablando específicamente de la atención a través de consultorios externos. Se trata de ambiente con un sistema de gestión en el que mi trabajo se hace cada vez más incesante, tanto en la producción de consultas y atenciones, como en el tiempo de atención por paciente y por familia. La fractura que existe en la actualidad, es que las derivaciones –que son, en un buen número, «urgencias» para terapia familiar– no se toma en cuenta el tiempo de atención de acuerdo a las necesidades prácticas. Además, siendo familias que están en un proceso sintomático desvinculante en las interacciones y que mantienen el contexto disfuncional –en el que aparece el paciente señalado– no es conveniente citarlas con un diferimiento tan espaciado. Por ello, a veces es necesario otorgarles citas adicionales, y cuando estas citas adicionales se suman a las citas normales por programación, terminamos atendiendo entre 9 y 10 sesiones de terapia familiar en un lapso de cuatro horas.

 

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